Le 15 septembre, c’était la Journée nationale de la Prostate, l’occasion pour l’Association française d’urologie de revenir sur les résultats d’études récentes et de souligner l’intérêt d’un dépistage organisé du cancer de la prostate pour les hommes de 55 à 69 ans. C’est le cancer le plus fréquent chez l’homme et il représente la 2ème cause de mortalité, derrière le cancer des poumons.
Chaque année, le cancer de la prostate touche environ 65 000 hommes en France et est responsable de 10 000 décès par an. Mais l’intérêt d’un dépistage de masse est toujours sujet à polémique, certains en affirmant les bienfaits, d’autres le considérant comme inutile voire risqué. Cependant, de nouvelles études pourraient changer la donne.
Aujourd’hui, il n’y a pas de dépistage de masse organisé
Le dépistage organisé, c’est-à-dire un dépistage de masse avec incitation par les autorités de santé, n’est pas en place actuellement en France, ni dans d’autres pays. Pourquoi ? Principalement en raison d’interrogations sur l’intérêt de ce dépistage pour améliorer la survie des patients et sur les risques d’un éventuel sur-diagnostic ou d’un sur-traitement de cette pathologie.
Néanmoins, les professionnels et les autorités s’interrogent sur l’instauration d’un tel dépistage. Pour le Pr Guy Vallancien, chef du département d’urologie de l’Institut Mutualiste Montsouris, “selon les détracteurs, nous sur-traitons les cancers de la prostate. Soit, mais il faut voir aussi que grâce à cela, nous avons pu guérir et sauver des hommes malades, ce qui n’aurait pas pu être possible sans un dépistage précoce au préalable. Il n’y a pas de sur-diagnostics, comme peuvent l’affirmer certains épidémiologistes. Quand il y a des cellules cancéreuses, il y en a. Tout le débat doit se porter sur la meilleure manière de prendre en charge les patients qui ont des cellules cancéreuses“ (1).
Une étude européenne qui pourrait changer la donne
L’étude ERSPC (European Randomized Study of Screening for prostate cancer) est une étude clinique contrôlée ayant porté sur plus de 180 000 hommes de 55 à 69 ans, qui ont consenti au dépistage du cancer de la prostate (2). La moitié de l’effectif a fait l’objet d’un dépistage, l’autre a simplement été simplement suivie par les registres des cancers : incidence, mortalité et qualité de vie… Huit pays, dont la France, y ont participé.
Parmi les nombreux résultats de cette étude, il a été montré qu’un dépistage fondé sur un dosage sanguin du PSA tous les 4 ans diminue de 30 % le taux de mortalité du cancer de la prostate. “En France, entre 1990 et 2005, la mortalité spécifiquement liée au cancer de la prostate a diminué de 23,5 % entre 1990 et 2003, notamment grâce à l’amélioration des moyens diagnostics et thérapeutiques“ ajoute le Pr Rischmann (1).
En se basant sur les résultats de l’étude européenne ERSPC et d’une autre étude, Concord (3), l’Association française d’urologie (AFU) préconise donc une évolution des pratiques et l’instauration d’un dépistage organisé ciblé en fonction de l’âge et des PSA (1) :
– De 45 à 54 ans : dépistage organisé pour les groupes à risques ;
– De 55 à 69 ans : dépistage organisé de masse (systématique), annuel si le PSA est supérieur à 1 ng/mL, tous les 3 ans s’il est inférieur à cette valeur ;
– De 70 à 75 ans : un dépistage individuel proposé au patient qui doit être informé de la maladie, des ses traitements et de leurs effets indésirables ;
– Après 75 ans, le dépistage n’est pas recommandé.
Dépistage du cancer de la prostate : vers de nouvelles recommandations
La Haute Autorité de Santé et l’Institut national du Cancer, qui ont également pris connaissance des résultats de cette étude, annoncent que “dès la fin de l’année 2009 et pour le prochain plan cancer 2009-2013, de nouveaux éclairages sur la politique publique de dépistage et de prise en charge du cancer de la prostate devraient être arrêtés en concertation avec l’ensemble des acteurs impliqués, professionnels et associations de patients notamment“ (4).
En pratique, ces nouveaux éclairages devraient prendre la forme de “nouvelles recommandations sur le dépistage et la prise en charge du cancer de la prostate“ (4). L’AFU sera associée à l’élaboration de ces recommandations, qui pourraient ressembler aux préconisations précitées.
En pratique, comment se passe le dépistage ?
Votre médecin généraliste peut vous proposer, si vous ne l’avez pas demandé vous-même, de faire un dosage du taux de PSA, protéine sécrétée par la prostate. D’ailleurs, 90 % des médecins généralistes proposent un dépistage régulier par un dosage du PSA, dans 79 % des cas chez des patients de plus de 50 ans (1). Plus le taux de PSA dans le sang est important, plus le risque de cancer est important lui aussi, son agressivité aussi d’ailleurs. En plus du dosage du PSA, le médecin procède également à un toucher rectal pour apprécier le volume de la prostate, composante non négligeable pour suspecter un cancer.
A la lumière de ces deux examens et surtout si le taux de PSA est supérieur à 3 ng/mL de sang, le médecin vous orientera vers un urologue. Ce dernier pratiquera une biopsie échoguidée, sous anesthésie locale pour faire le diagnostic.
“Contrairement à ce que peuvent penser bon nombre de personnes, un PSA élevé n’équivaut pas nécessairement à un cancer de la prostate“ souligne le Pr De la Taille, urologue à l’hôpital Henri Mondor de Créteil. “Le PSA est un outil de dépistage, tout comme le toucher rectal. D’ailleurs, 15 % des cancers sont révélés par le toucher rectal chez des personnes dont le taux de PSA était normal. Le seul et unique outil de diagnostic est la biopsie. Les faux positifs sont pratiquement inexistants, tandis qu’il peut arriver que la biopsie soit négative alors même qu’il y a des cellules cancéreuses (ce sont les faux positifs, qui représenteraient tout de même 15 % des biopsies pratiquées)“ (1).
Traiter ou pas ?
L’autre grande question est de savoir s’il faut traiter ou pas les cancers de la prostate, dans la mesure où les traitements sont souvent contraignants et non dénués d’effets secondaires. Là encore, la position de l’AFU est “de s’orienter vers plus de traitement locaux, le modèle prédominant n’étant plus la cure de la maladie mais son contrôle“ précise le Pr Vallancien (1).
Le Pr Pascal Rischmann, président de l’AFU, chef du service d’urologie, transplantation rénale, andrologie du CHU Rangueil de Toulouse note lui aussi “qu’il n’est pas question de traiter tous les cancers. De nombreuses données sont à considérer, notamment le stade du cancer évidemment mais aussi l’âge du patient et son espérance de vie. Sur les 65 000 cancers de la prostate diagnostiqués chaque année, 22 000 environ sont traités par prostatectomie, les autres étant soit traités par radiothérapie, hormonothérapies soit simplement surveillés de près“ (1).
Vers l’utilisation d’un marqueur plus précis que le PSA ?
Par ailleurs, pour tenter d’affiner au mieux le dépistage et éviter des biopsies inutiles, les chercheurs tentent de développer d’autres outils de dépistage. En particulier, certains marqueurs autres que le PSA ont été découverts, notamment le PCA (3) que l’on peut retrouver dans les urines (après palpation de la prostate par toucher rectal). Ce concept du dosage du marqueur PCA (3) par des tests urinaires est porteur d’espoir. “En effet, il a récemment été prouvé que plus le gène PCA (3) est exprimé, plus le risque d’avoir des biopsies positives est élevé“ note le Pr de la Taille. De plus, plus le PCA est élevé et plus le cancer est agressif. D’où l’intérêt de ce marqueur. Seulement nous n’en sommes pour l’instant qu’au stade de développement et sommes en train de faire valider la demande de remboursement. Pour l’instant, il n’est préconisé que pour les patients à risques, c’est-à-dire ceux qui ont eu une ou plusieurs biopsies négatives, une progression rapide du PSA malgré une biopsie négative ou encore dans des familles à risque“ (1).
Yamina Saïdj
1 – Conférence de presse de l’AFU, 8 septembre 20092 – Etude European Randomized Study of screening for prostate cancer, Schröder FH et al., N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-83 – Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Coleman MP et al., Lancet Oncol. 2008 Aug;9(8):730-56. 4 – Dépistage du cancer de la prostate : de nouveaux éclairages vont contribuer à la définition de la politique publique à mettre en place. Haute Autorité de Santé, 20 mars 2009Click Here: los jaguares argentina